HALK SAĞLIĞI ETİĞİ

Prof. Dr. Zafer Öztek

Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı AD

PUBLIC HEALTH ETHICS

Since public health activities aim to prevent people from diseases and promote the health status of the communities, ethical issues regarding public health services is targeted to healthy people and to the communities as a whole.

There are two aspects of public health ethics: a) ethical approaches of governments in public services; b) public awareness and individual actions for protecting other individuals from health problems.

The first aspect covers all ministries and sectors. Because, public health problems and the underlying factors can only be solved by each ministry and through intersectoral collaboration. The public health ethics means that every measure taken by these bodies should be for the benefit of public by considering equality, majority of the community, giving priorities to most common and most killing health problems, social values, personal liberty and life styles.

The second aspect, is related with the public awareness and individual inputs of members of the communities. In such communities people feel responsible for the public benefits and thus, for example, be vaccinated for elevating the community immunity rate, keep away from healthy people when having an infection, do not smoke in public places, avoid from driving when has taken alcohol and encourage people for healthy life style etc.

Giriş

Etik davranma, sosyal ilişkilerde insan haklarına inanarak, dürüstçe, karşıdaki kişinin yararını gözeterek, onun değerlerine, özgürlüğüne ve özeline giren konulara saygılı davranma olarak da nitelendirilebilir. Etik davranış, doğru ile yanlışı toplumun değerlerine göre ayırmak ve bu değerlere uygun davranmak demektir. O nedenle, etik davranışlar, toplumdan topluma, kültürden kültüre, zamandan zamana farklılık gösteren ahlak anlayışına göre değişen bir kavramdır. Toplum yaşamını düzenleyen yasalar da kişiler arasındaki ilişkileri, doğruyu ve yanlışı tanımlayarak kişilerin buna göre davranmalarını öngörür. Etik ise, yasalardan farklı olarak çoğu zaman yazılı olmayan toplum değerlerinden kaynaklanır. Yasalar herkesi bağlayan ve yaptırımları olan kurallardır; etik ise kısmen yazılı ve uyulması zorunlu bazı kuralları içermekle birlikte çoğu zaman manevi değerleri dikkate alır. Etik, iki kişinin karşılaştığı her anda, her yerde ve yaşamın bütününde söz konusudur. Etik kurallarına uygun biçimde davranmak, özellikle insanlara hizmet sunan meslek üyelerinin hem görevi hem de sorumluluğudur. Kısaca etik, eğitimden yönetime, politikadan hekimliğe kadar her hizmet alanında vardır. Kuşkusuz, bu alanlar içinde sağlık hizmetleri özel bir yere sahiptir, çünkü, sağlık hizmetleri bir insan hakkı olması nedeniyle herkese götürülen, kişilerin yaşamlarını çok yakından ilgilendiren, başka hiçbir hizmet alanında olmadığı kadar hizmeti verenlerle alanların karşılıklı güvenine dayanan bir hizmet türüdür. Bu ilişkilerin zedelenmesi ve güvenin yok olması her iki tarafın da zarar görmesine yol açabilir.

Sağlık alanında etik denildiğinde, geleneksel olarak hekim – hasta ilişkilerinde uyulması gereken ahlak kuralları, yani “klinik etik” anlaşılır. Bu anlayış, hasta bireylere karşı davranış biçimlerini açıklar. Tıpkı, bireylere götürülen sağlık hizmetleri gibi, toplumlara götürülen sağlık hizmetleri de vardır ki, etik kavramı toplumlara götürülen sağlık hizmetleri (halk sağlığı) için de söz konusudur.

Klinik hekimlik uygulamalarından farklı olarak halk sağlığı programları  insanları hastalıklardan korumayı, toplumun sağlık düzeyini yükseltmeyi ve hastalardan çok, sağlam kişileri hedefler. Dolayısıyla, halk sağlığı etiğini de sağlam kişileri kapsayacak biçimde ele almak gerekir.

Halk sağlığı etiğinin iki yönünden söz edilebilir: a) Toplumun yararına yapılacak işlerde devletin ve sağlık çalışanlarının etik ilkelere uygun davranmaları; b) Her kişinin topluma karşı sorumluluk duygusu ile davranıp toplumu korumak için üzerlerine düşeni yapma ve bazı davranışlardan kaçınmaları

Halk sağlığı, toplum yararını en az kişilerin yararları kadar önemli görür. Çağdaş bireysel sağlık hizmetlerinde öncelik verilen kişi özerkliği, halk sağlığı uygulamalarında yerini toplumsal yarara bırakmıştır. Başka bir deyişle, halk sağlığı uygulamaları tek tek bireyler için yararlı olmayabilir ve bireylerin yararı ile toplumun yararı arasında bir çelişki ortaya çıkabilir. (Dawson A., Verweij M 2016) Böyle bir durumda halk sağlığı yaklaşımı, toplumun yararını daha öncelikli kabul eder. Örneğin, bir salgın sırasında bir yerleşim yerinin karantinaya alınması, bulaşıcı hastalığı olanların toplumdan izole edilmesi, halka açık yerlerde sigara içilmesinin engellenmesi, alkol satış yerlerinin okullardan en az 100 metre mesafede olmasının gerekliliği gibi uygulamalar kişileri rahatsız edebilir, fakat toplumun yararınadır ve halk sağlığı etiğine uygundur.

Öte yandan, kişi ve toplum yararının ayrılması her zaman kolay değildir ve bazı konularda görüş birliğinin sağlanması mümkün olmayabilir. Kişilerin özgürlüklerinin sınırına hangi durumlarda müdahale edilebileceği tartışmanın odağındaki sorudur.  

İşte bazı örnekler:  

Hangi hastaların zorunlu olarak tedavi edilmeleri gerekir? Ana-babalar çocuklarını aşılatma konusunda zorlanabilir mi? Bazı gıdaların sağlık sakıncası gerekçesi ile satışları yasaklanabilir mi? Kişiler pasif sigara içiciliğinden nasıl korunmalıdır? Genetik analizle belirlenen sağlık riskleri işe giriş kriteri olarak kabul edilmeli midir? Çin’de bir zamanlar olduğu gibi “tek çocuklu aile” uygulaması yapılıp ailelerin sahip olabilecekleri çocuk sayısına müdahale edilebilir mi? Depreme dayanıksız konutlar hanehalkının aksi tutumuna karşın yıkılabilir mi? Kişiler zorunlu olarak hastalık taramalarına alınabilir mi? Organ transplantasyonu için bekleyen hastalar öncelik sırasına nasıl konulabilir? Sağlık sakıncası nedeniyle yerleşim yerleri zorla boşaltılabilir mi?

Halk sağlığı etiğinin konusu, bu sorulara toplumun yararı için, ama, toplumun değerlerini, kişilerin özgürlüğünü, yaşam tarzını dikkate alarak cevaplar bulmaktır.

Kişilerin topluma karşı sorumluluklarına gelince; bu konu halkın sağlık bilinci ile doğrudan ilişkilidir. Toplumun yararını düşünerek aşı olma, bulaşıcı bir hastalık geçirirken bir kişinin sağlam kişilerden uzak durması, başkalarının yanında sigara içmeme, alkollü iken araç kullanmama, çevresindeki kişileri sağlıklı davranma konusunda eğitme ve teşvik etme gibi bireysel davranışlar sağlıklı kişileri ve toplumu korumak için kişilerin yapmaları gereken etik davranışlardır.

Etik kurallarının halk sağlığı alanındaki uygulamasını anlayabilmek için öncelikle bazı kavramları bilmek gerekir.

Halk Sağlığı

Sağlık hizmetlerinin hastalara verilen  tıbbi hizmetlerden çok daha geniş bir kavram olduğunun ne yazık ki, ne sağlık çalışanları ne de toplum tarafından net ve aynı şekilde anlaşıldığı söylenemez.  Bunun temel nedeni, sağlık hizmetlerine halâ dar ve geleneksel biyo-medikal anlayışla yaklaşılması olabilir. Oysa, hastalıkların nedenlerinin yalnızca biyolojik değil, fiziksel ve sosyal etmenler olduğu, sağlık hizmetlerinin asıl hedefinin kişilerin hastalıklardan korunmaları ve toplumun sağlık düzeyinin geliştirilmesi olduğu ve bu işlerin yalnızca sağlıkçıların değil devletin işi olması gerektiği 1800’lü yıllardan buyana bilinmektedir. 1842 yılında Edwin Chadwick adlı sosyal reformcu “İngiltere’de çalışan nüfusun sanitasyon koşulları üzerine genel rapor” adlı bir belge yayınladı. Raporda hastalıkların çoğunun çevre kirliliğinden ve sanitasyon eksikliğinden kaynaklandığı ve yoksulluğa neden olduğu savunuldu (Eren 1996). Bu raporun ışığı altında İngiltere’de 1848 yılında tarihteki ilk “Halk Sağlığı Yasası” çıkartıldı. Bu yasayla halk sağlığının bir devlet sorumluluğu olduğu ve çevresel düzenlemelerin yerel sağlık otoritelerinin sorumluluğu olduğu kabul edildi. Chadwick tarafından kaleme alınan rapor diğer Avrupa ülkelerini ve ABD’yi etkiledi ve dünyada bir halk sağlığı reformunun başlamasına yol açtı.  

Aynı yıllarda Almanya’da bir patoloji ve antropoloji uzmanı olan Rudolf Virchow bir tifüs salgınını incelemek üzere görevlendirilmişti. Virchow yazdığı raporda salgının altında yoksulluk ve açlık gibi nedenlerin yattığını ve yalnızca tıbbi değil sosyal önlemlerin de alınması gerektiğini önerdi; sosyal tıp üzerine yazdığı bir makalesinde sosyal ve ekonomik faktörlerin önemini belirtti ve hükümetlerin vatandaşlarının sağlığını korumakla görevli olduğunu ve bu alanda önlemler alması gerektiğini dile getirdi. (Krieger, 1998). (HASUDER 2014)  Grothjan  1923 yılında yayınlanan “Sosyal Hijyen Sözlüğü” isimli kitabıyla hastalıkların oluşmasında sosyal etmenlerin önemini ortaya koydu (Rabson, 1936) ve sosyal hekimliğin tanımını yaparak, halk sağlığı hizmetlerinin bütün toplumun gereksinimi ve hakkı olduğu, bu hizmetlerin kamu tarafından herkese sağlanması gerektiği görüşünü dile getirdi (Eren, 1996).

Bu gelişmelerin olduğu 20. yüzyılın ilk yarısında halk sağlığının çeşitli tanımları yapıldı. Bu arada ABD’de bir bakteriyolog olan Dr. Winslow 1923 yılında halk sağlığının günümüzde de geçerliliğini koruyan tanımını yaptı : “Halk sağlığı, organize edilmiş toplum çalışmaları sonunda çevre sağlık koşullarını düzelterek, bireylere sağlık bilgisi vererek, bulaşıcı hastalıkları önleyerek, hastalıkların erken tanı ve tedavisini sağlayarak, sağlık örgütleri kurarak, toplumsal çalışmaları her bireyin sağlığını sürdürecek bir yaşam düzeyini sağlayacak biçimde geliştirerek hastalıklardan korunmayı, yaşamın uzatılmasını, beden ve ruh sağlığı ile çalışma gücünün arttırılmasını sağlayan bir bilim ve sanattır.”

Bu tanımdan anlaşılması gereken şudur: Nasıl, bireyler hastalanır ve sağlık sorunları yaşarlarsa, toplumların da sağlık sorunları olur. Bireylerin hastalıkları teşhis ve tedavi edilebildiği gibi, toplumların sağlık sorunları  da teşhis ve tedavi edilebilir. Bireylerin hastalıkları biyokimya, mikrobiyoloji, radyoloji, patoloji laboratuarlarının yardımı ile, toplumların sağlık sorunları ise epidemiyolojik yöntemlerle teşhis edilir. Nasıl, bireylerin hastalıklarını tedavi edebilmek için nedenlerini bilmek gerekirse, toplumların sağlık sorunlarının da altında yatan faktörleri bilmek gerekir. Toplumların sağlık sorunlarının altında yatan faktörler  fiziksel, biyolojik ve sosyal faktörlerdir. Klinisyenler tedavi amacıyla tıbbi ve cerrahi yöntemleri kullanırlar; toplumların sağlık sorunları ise sağlık hizmetlerinin iyi organizasyonu, yönetimi ve sağlık eğitimi ile tedavi edilebilir. Özetle, halk sağlığı bilim dalı, toplumların sağlık sorunlarını teşhis ve tedavi eden bir klinik tıp dalıdır.  Aradaki tek fark, geleneksel klinik dalların, deyim yerinde ise, ağaç ile, halk sağlığı uygulamalarının ise ormanla ilgilenmesidir.

Tıbbi Hizmetler ve Sağlık Hizmetleri

Sağlık hizmetleri ile tıbbi hizmetler genellikle karıştırılmaktadır. Tıbbi hizmetler (medical services), doğrudan sağlık personeli tarafından verilen ve ağırlıkla teşhis ve tedavi işlerini kapsayan hizmetlerdir. Tıbbi hizmetlerin odağında hekim, hemşire, eczacı, fizyoterapist, klinik, hastane, ilaç ve tedavi vardır. Tıbbi hizmetler, geleneksel anlayışla, yitirilmiş sağlığın onarılması ve yeniden kazanılması demektir.

Sağlık hizmetleri (health services) ise tıbbi hizmetleri de kapsayan, ama, tıbbi hizmetlerden daha geniş bir  yelpazeyi tanımlar. Sağlık hizmetleri, toplumun sağlığını koruma ve geliştirme odaklıdır. Bu yaklaşıma göre sağlık hizmetlerinin asıl amacı kişilerin hastalanmaması, dolayısıyla hekime ve hastaneye muhtaç olmaması demektir.

Tıbbi hizmetler tek sektörlüdür. Yani, tıbbi hizmetlerin asıl sorumlusu Sağlık Bakanlığı ve bu Bakanlığın kontrolündeki kamu ve özel tıbbi kuruluşlardır. Oysa, sağlığı koruma ve geliştirme konusu yalnızca Sağlık Bakanlığı’nın ve sağlık personelinin değil, bir çok meslek grubunun ve sektörün de görevidir. Hatta, bu hizmetlerin çoğunun Sağlık Bakanlığı dışındaki sektörlerce yapıldığını söylemek yanlış olmaz. Örneğin, bir öğretmen öğrencilere diş fırçalama konusunda eğitim yaparken aslında bir tür sağlık hizmeti yapmaktadır; bir imam cemaate temizliğin önemini, doğum kontrolünün İslâm dinine uygun olduğunu söylerken sağlık hizmetlerine katkı yapmaktadır; bir veteriner hayvanları kuduz hastalığına karşı aşılarken, bir mühendis fabrika bacalarına filtre uygularken dolaylı olarak insan sağlığına katkı yapmaktadır.  Bunun gibi, tarım elemanından çöpçüye, kaymakamdan maliyeciye, kadar bir çok meslek üyesinin  ve  eğitim, tarım, iç işleri, ulaştırma, çevre, yerel yönetimler, üniversiteler vb bir çok sektörün toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesi ile ilgili görev ve sorumlulukları vardır. Sağlık hizmetleri, yalnızca herhangi bir bakanlığının değil topyekun  Devletin görevidir. Yani, toplum sağlığı,  devletin hemen bütün kurum ve kuruluşlarının doğrudan ya da dolaylı olarak katkı sağlayacağı bir sosyal hizmet türüdür. (Eren N, Öztek Z. 2006)

Her Sektörde Sağlık

Sonucu kişilerin ve toplumun sağlığını doğrudan ya da dolaylı olarak etkileyebilecek her olay ve faktör halk sağlığının konusudur. Örneğin, verem hastalığının ortaya çıkışında yoksulluk, eğitimsizlik ve işsizlik gibi faktörler önemli rol oynar. Bir toplumda veremle savaş yapılırken yalnızca aşılama ya da hastaların ilaçla tedavisi yetersiz kalır. Veremi kontrol altına alabilmek için yoksulluğu düzeltmek,  kişilerin yeterli bir gelire sahip olabilecekleri bir işe sahip olmaları ve iyi eğitilmiş olmaları da gerekir. O nedenle, sağlık hizmeti sunanların sosyal ve ekonomik faktörlerle ilgilenmesi ve bu faktörlerin sağlık üzerindeki etkilerinin azaltılması için çaba göstermeleri mesleklerinin ve sorumluluklarının gereğidir. Benzer şekilde, sağlık çalışanları işsizlik, yanlış inanışlar, yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları, akraba evlilikleri, göçerlik, aşırı doğurganlık, çalışma ortamı, şiddet gibi bir çok sosyal faktörle ilgilenmek ve bu faktörlerin iyileştirilmesi için çaba göstermek durumundadır. Ancak, bu faktörlere yönelik önlemlerin çoğu sağlıkçıların üstesinden gelebileceği işler değildir. Yani, halk sağlığı uygulamaları hemen bütün sektörleri ilgilendirir, dolayısıyla halk sağlığı, aslında bir devlet sorumluluğudur.

Bu görüşten hareketle Dünya Sağlık Örgütü “her sektörde sağlık” (health in all sectors) programını başlatmıştır. Bunun anlamı, bütün sektörlerin alacağı her kararda ve yapacağı her uygulamada (her politikada) halk sağlığı boyutunu düşünmesi ve halkın sağlığına çok az dahi olsa zararı olabilecek kararları almaması gerektiğidir. O halde, halk sağlığı her sektörde yer almalı, her sektörün elemanları halk sağlığı alanında da eğitilebilmelidir. Pek çok sektör ve pek çok meslek grubu halk sağlığının aktörleridir.

Sağlığın Önkoşulları

Dünya Sağlık Örgütüne göre bütün hükümetlerin amacı, herkesin sosyal ve ekonomik açıdan üretken bir yaşam sürdürebileceği bir sağlık düzeyine erişmesini sağlamaktır. Bunu sağlayabilmek için, iyi bir sağlık hizmetinden önce bazı önkoşulların var olması gerekir. Bu önkoşullar aynı zamanda hükümetlerin sosyal politikalarını ifade eder. Toplumun sağlığı, bu koşullar üzerine inşa edilir.

1. Barış: Bir toplumda barış ve huzur yoksa, o toplum sağlıklı değil demektir.
2. Eğitim: Toplumun eğitim düzeyi sağlık düzeyinin yükseltilmesinin koşuludur; eğitimsiz toplumlarda sağlık hizmetlerini sunmak, kişilerle iletişim sağlayabilmek ve asıl önemlisi herkesin kendi sağlığından sorumlu olması ilkesini gerçekleştirmek mümkün değildir.
3. Barınak: Toplumların en temel gereksinmelerinden birisi de sağlıklı bir konutta oturabilmesidir. Konutu ve çevresi sağlıksız toplumlarda, sağlık düzeyini yükseltebilmek olanaksızdır.
4. Gıda: Beslenme ile sağlık arasındaki ilişki yadsınamaz. Eğer, bir toplum yeterli ve sağlıklı gıdaya erişemiyorsa, o toplumda sağlık düzeyi de kötü olur.
5. Stabil ekosistem: İnsan çevresi ile bir bütündür, çevrenin bir parçasıdır ve çevresi ile karşılıklı etkileşim içindedir. İnsanın içinde yaşadığı ekosistem bozulursa, sağlığı da olumsuz etkilenir.
6. Sürdürülebilir kaynaklar: Bu koşul iki yönlü olarak sağlığı etkiler: a) Sağlık hizmetleri para, araç-gereç ve insan kaynaklarını gerektirir. Bu kaynakların, hizmetin devamını sağlayabilecek düzeyde olması beklenir; b) Dünyadaki hava, su, maden ve yaşam için gereken diğer kaynakların savrukça tüketilmesi yaşamı ve sağlığı olumsuz etkiler.
7. Sosyal adalet ve eşitlik: Devlet bütün vatandaşlara eşit ve hakça yaklaşmalıdır. Herkes, ihtiyacı olduğu zaman ve ihtiyacı olduğu kadar sağlık hizmetlerine erişebilmelidir. Sosyal adaletin olmadığı toplumlarda, sağlık düzeyi de kötü olur.

Sağlıkta Eşitsizlikler

Tarihin her döneminde eğitim, hukuk gibi alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da eşitsizlik görülmektedir. (Belek 1998, Belek 1999). Sağlıkta eşitsizlikler çok etmenli olmakla birlikte bu etmenlerden en az bir tanesinin varlığı bile eşitsizliğe zemin hazırlayabilir. Söz konusu etmenlerin büyük çoğunluğu toplumsal nedenlidir ve önlenebilir. Önlenebilir oldukları için toplum ve yöneticiler tarafından irdelenmesi, araştırılması, anlaşılması, ele alınması ve mücadele edilmesi gerekir.

Kuşkusuz, sağlıkta eşitsizliğe yol açan etmenlerin türleri ve önemleri ülkelere, kültürlere ve toplumlara göre farklılık gösterir. Sağlık hizmetlerinden eşit olarak yararlanmayı engelleyen etmenler genel olarak şöyle gruplanabilir:

1. Sosyal ve ekonomik düzene ait etmenler
   1. Sınıflı toplum yapısı
      1. Emperyalist düzen
      2. Aşiret kültürü
   2. Üretim ilişkileri ve ekonomik yapının çarpıklığı
      1. Kapitalizm
      2. Küreselleşme

• Gelir dağılımında eşitsizlik, işsizlik ve yoksulluk

1. Eğitimde eşitsizliğin doğurduğu sorunlar
   1. Kendi sağlığının değerini bilmeyen gruplar
   2. Koruyucu önlemleri bilmeyen ve uygulamayan gruplar

• Sağlık hizmetlerini kullanma alışkanlığının yetersizliği

1. Yaşam ve çalışma koşullarındaki eşitsizliğin doğurduğu sorunlar
   1. Sağlıksız konutlar
   2. Yetersiz beslenme

• İş kazalarının yüksekliği

1. Meslek hastalıklarının fazlalığı
2. Sosyal yardımlarda ve sosyal hizmetlerde yetersizlik

1. Kültürel sorunlar
   1. Yanlış ve zararlı inanışlar ve gelenekler
   2. Yerleşik olmayan yaşam ve göçer  işçilik
2. Olağanüstü durumlar
   1. Savaş / Terör
   2. Afetler

• Kaotik ortam

1. Sosyal statü sorunları (Dezavantajlı gruplar / Toplumsal dışlanmışlık)
   1. Evsizler ve kimsesizler
   2. Yoksullar

• Eski mahkûmlar

1. Kadınlar
2. Özürlüler
3. Yaşlılar

• Çocuk işçiler
• Akıl hastaları, madde bağımlıları ve antisosyal kişilikler

1. İletişim güçlüğü (dil) olanlar
2. Farklı cinsel tercihi olanlar
3. Göçmenler, sığınmacılar ve azınlıklar

• Kaçak / kayıtsız işçiler

1. Sağlık sistemine ait etmenler
   1. Örgütlenme sorunları
      1. Özelleştirme
      2. Örgütün ülke içinde dengeli dağılmamış olması

• Birinci basamağın olmayışı ya da etkisiz oluşu

1. Kent merkezli yapılanma / Kırsal bölgelerin ihmali
2. Evde bakım hizmetlerinin yetersizliği ve dengesizliği

1. Yönetim / İşletme sorunları
   1. Plansız hizmetler ve önceliklerin yanlış saptanması
   2. Pirim karşılığı hizmet  

• Hizmet karşılığı ödeme yapma

1. Bürokratik zorluklar
2. Yöneticilerin düşük niteliği
3. Sağlık kuruluşlarında aşırı yoğunluk

1. İnsangücü sorunları
   1. Personel azlığı
   2. Personelin dengesiz dağılımı
2. Fiziksel altyapı yetersizliği
   1. Sağlık kuruluşlarının azlığı
   2. Araç-gerecin yetersizliği
3. Ulaşım – Erişim güçlüğü
   1. Hizmete uzaklık ve ulaşım güçlükleri
   2. Acil hasta taşımacılığında yetersizlik
4. Teknoloji bağımlılığı ve yetersizliği
   1. Tanı olanaklarının yetersizliği
   2. Teknolojide dışa bağımlılık nedeniyle yetersiz koşullar

Yukarıda belirtilen etmenler uluslar arası ICD-10-CM hastalık nedenleri sınıflandırmasında da yer almaktadır. Bu sınıflandırmanın Z55-Z65 arasındaki kodları sağlığı etkileyen sosyoekonomik ve psikososyal durumlara ilişkindir. Başka bir deyişle, sağlıkta eşitsizliğin temel etmenlerinden olan sosyal ve ekonomik etmenler uluslar arası düzeyde sağlığı bozan etmenler olarak kabul edilmektedir. (DSÖ).

Z55 : Eğitime ve okur-yazarlığa ilişkin etmenler

Z56 : Çalışma ve işsizliğe ilişkin etmenler

Z57 : Mesleksel risklere maruz kalma

Z59 : Ev koşulları ve ekonomik koşullara ilişkin etmenler (Evsizlik vb)

Z60 : Sosyal çevreye ilişkin etmenler

Z62 : Yetiştirilme tarzına ilişkin etmenler (Gelenekler vb)

Z63 : Aile ve yakın çevreye ilişkin etmenler

Z64 : Belirli psikososyal etmenler (istemeden gebe kalma vb)

Z65 : Diğer psikososyal etmenler (Mahkumiyet, terör, savaş vb)

Eşitsizliği Önleme ve Müdahale Stratejileri

Çok etmenli ve bütün sektörlerin rol aldığı bir konu olduğu dikkate alındığında, sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesinin de çok yönlü stratejilerle olması gerektiği açıktır. Nasıl ki, hastalıkları kontrol edebilmenin en akılcı yolu temel ölüm nedenine yönelik önlemler alınması gerekiyorsa, eşitsizliklerle mücadelenin de en akılcı yolu, eşitsizliklere yol açan temel etmenlerle mücadele olmalıdır.

Sağlıkta eşitsizliklerin temel etmenleri, sınıflı toplum, üretim ilişkileri, özelleştirme ve küreselleşmedir. Temel etmenler, yoksulluk, eğitimsizlik, bozuk çevre, çalışma ortamının uygunsuzluğu, yaşam tarzı ile ilgili sorunlar, toplumsal cinsiyet anlayışı, yanlış inanışlar ve sağlık hizmetlerinin verimsizliği gibi ara etmenlere yol açar. Ara etmenler ise eşitsizliğin sonucu olan hastalıkların, sakatlıkların ve ölümlerin ortaya çıkmasına neden olur (Şekil 1). İşte, sağlıkta eşitsizliklerle mücadelede bu gruplardaki etmenlere yönelik stratejiler geliştirilmelidir.  Temel etmenlere yönelik  stratejilerin uygulanması asıl yapılması gereken şey olmakla birlikte bunların gerçekleştirilmesinin uzun sürebileceği ve zor olduğu akıldan çıkartılmamalıdır. Öyle ise, bir yandan temel etmenlere yönelik önlemleri uygularken aynı zamanda daha makul ve uygulanabilir stratejileri gerektiren ara nedenlere yönelik eylemleri planlamak akılcı bir yol olacaktır. Bu stratejilerin temel ilkelerinden birisi eşitliğin alt düzeylerde değil üst düzeylerde sağlanmasıdır. Sağlık hizmetleri kâr amaçlı olmamalı, hastalar asla kâr amacıyla sömürülmemelidir. Hizmetler hastaların ödeme güçlerine göre değil, ihtiyaçlarına göre verilmelidir (Whitehead M, Dahlgren G 2006).  

Şekil 1: Sağlıkta eşitsizlik nedenleri

Söz konusu stratejik önlemler şunlar olabilir:  

1. Yaşam koşullarını iyileştirmek
   • Herkesin barış içinde güvenli ortamda yaşamalarını sağlamak
   • Herkesin onurlu bir işi ve yaşamını sürdürebilecek kadar geliri olmasını sağlamak
   • Kaliteli eğitime erişmeyi herkes için sağlamak
   • Herkesin kaliteli gıdaya ve temiz suya erişimini sağlamak
   • Sağlıklı konutlarda yaşamayı herkes için sağlamak
   • Temiz suya erişimi herkes için sağlamak
   • Kanalizasyona erişimi herkes için sağlamak
   • Herkesin dumansız bir ortamda yaşamasını sağlamak

1. Sağlık hizmetlerini “vatandaş dostu” hale getirmek.
   • Sağlık hizmetlerini kolay erişilebilen ve kapsayıcı hale getirmek
   • İnsanlara daha yakın noktalara kadar erişen ve hızlı hizmet alınmasına olanak sağlayan birinci basamak sağlık hizmetlerini etkili biçimde uygulamak
   • Herkese aynı yüksek standartta bakım sunmak
   • Sağlık kuruluşlarının alt yapılarını güçlendirmek
   • Ülkenin koşullarına ve gereksinmelere uygun teknoloji kullanmak
   • Bürokratik engelleri kaldırmak
   • Hizmetleri 7 gün ve günde 24 saat verebilmek
   • Hizmetleri kâr amaçlı değil ücretsiz ya da kişilerin karşılayabileceği durumda planlamak
   • Hizmetleri kişilerin ödeme gücüne göre değil, gereksinmelere göre sunmak
   • Özel sektörce yapılan her tıbbi girişimi kamu kuruluşlarında da yapabilmek
   • Hizmetleri verenlerle alanlar arasındaki iletişim engellerini kaldırmak

1. Vazgeçilemez sağlık hizmetlerini herkese ulaştırmak
   • Her bebeğin sağlıklı koşullarda doğmasını sağlamak
   • Herkesin endemik bulaşıcı hastalıklara karşı bağışık olmalarını sağlamak
   • Endemik hastalıkları kontrol ederek herkesi bu hastalıkların sonuçlarından korumak
   • Herkesin erken tanı hizmetlerine erişmesini sağlamak
   • Her bireyin ve ailenin aile planlaması hizmetine erişimini sağlamak

1. Yeterli ve nitelikli personel yetiştirmek
   • Halkın beklentilerine uygun, yeterli, sağlıkta eşitsizlikler konusunda bilinçli ve nitelikli sağlık personeli ve yönetici sağlamak
   • Sağlık personelinin yurt içinde dengeli dağılımını sağlamak

1. Sağlık hizmetlerini yetersiz kullanan, risk altındaki dezavantajlı gruplara yönelik önlemler geliştirmek
   • Risk yaklaşımı anlayışı içinde dezavantajlı gruplara mobil olarak evlerinde, işyerlerinde ya da bulundukları yerde hizmet vermek, gerekirse özel hizmet ekipleri kurmak
   • Sağlık kuruluşlarına başvuran dezavantajlı gruplara öncelikli ve ücretsiz hizmet sunmak

1. Çalışma koşullarını iyileştirmek ve sağlığa uygun duruma getirmek
   • İş sağlığı ve güvenli konularında yeterli ve donanımlı uzmanlar yetiştirmek
   • İş sağlığı ve güvenliği konularında işçilerde ve işverende farkındalık yaratmak
   • İş sağlığı ve güvenliği konularında ciddi denetimler ve yaptırımlar uygulamak

1. Halk eğitimine önem ve ağırlık vermek
   • Çocukluk dönemlerinden başlayarak toplumda eşitsizlikler konusunda farkındalık sağlamak
   • Toplumdaki her bireyin kendi sağlığının önemini kavraması ve sağlığını korumak için neleri yapması gerektiği konusunda eğitilmesi

1. Sivil toplum kuruluşlarını aktive etmek
   • Vakıf, dernek, sendika ve meslek kuruluşlarını sağlıkta eşitsizlikleri giderebilme konusunda teşvik etmek,
   • Geliştirecekleri projeler için sivil toplum kuruluşlarına devlet desteği sağlamak

1. Sağlıkta dışa bağımlılıktan kurtulmak
   • İlaç, aşı ve tıbbi cihaz konusunda ülkenin kendi kendine yeter duruma getirilmesi
   • Ülkede üretilmese bile, hayati ilaçların sürekli ve toplum tarafından karşılanabilir şekilde var olmasını sağlamak

Etik ve Halk Sağlığı

Yukarıda açıklanan hususlardan da anlaşıldığı gibi halk sağlığı, halkın yararınadır, toplumun sağlık düzeyini yükseltmeyi amaçlar; halk sağlığı görüşü sağlığın doğuştan kazanılmış bir insan hakkı olduğu gerçeğinden hareketle bu hakkın sağlanmasından devletin sorumlu olduğunu, dolayısıyla halk sağlığı hizmetlerinin bir kamu hizmeti olduğunu kabul eder. Devletin, bütün vatandaşlara eşit davranmasını, herkesin ihtiyacı olduğu zaman ve ihtiyacı olduğu kadar sağlık hizmeti alabilme şansını (olanağını) eşit derecede sağlayabilmekle ödevli olduğunu savunur.

O halde, devlet, yani sağlık hizmeti sunan bütün kamu görevlileri bu sorumluluklarını yerine getirirken aynı zamanda etik değerlere ve kurallara uymak durumundadır. Halk sağlığı etiği, özellikle ve öncelikle devletin uyması gereken davranışlardır. Kuşkusuz, devletin bu yaklaşımını, sağlık hizmeti sunan yetkililer, sağlık çalışanları ve diğer sektör görevlileri yerine getirir. Aşağıdaki etik davranış örnekleri hem devletin hem de bireylerin halk sağlığı etiğini uygulamadaki sınırlarını anlamaya yardımcı olacaktır:

1. Devletin en değerli varlığının vatandaşlar olduğunu bilerek, insanı devlet hizmetlerinin merkezinde kabul etmek ve bütün hizmetleri insan için, onun mutluğu için yapmayı ilke edinmek etik yaklaşımdır.
2. Sağlık hizmetlerini “sağlık mülkün temelidir” anlayışından yola çıkarak planlamak ve sunmak etik yaklaşımdır.
3. Sağlık hizmetlerini insanların en yakınına kadar götürmek, herkesin bu hizmetleri kolayca, zamanında, istedikleri biçimde, ücretsiz ya da güçleri ölçüsünde alabilmelerini sağlamak etik bir yaklaşımdır.
4. Sağlık kuruluşlarını belli büyük yerleşim merkezlerine yoğunlaştırmayarak, ülke içinde dengeli biçimde yaymak etik davranıştır.
5. Sağlık insan kaynaklarını ve sağlık araç-gerecini ülke içinde dengeli olarak dağıtmak etik yaklaşımdır.
6. Sağlık hizmetlerinde dezavantajlı grupları gözetmek ve risk altındakilerin hizmetlerden yoksun kalmamaları için her türlü önlemi almak etik yaklaşımdır.
7. Sağlık hizmetlerini ticari bir uygulama gibi değil, insanlığın yararı için planlamak ve sunmak etik yaklaşımdır.
8. Parası olana değil, ihtiyacı olana öncelik veren bir sağlık hizmeti modeli oluşturmak etik yaklaşımdır.
9. Kişileri hastalıklardan korumak, onların hekime ve tıbbi tedaviye mümkün olduğu kadar muhtaç olmadan yaşamalarını sağlamak etik yaklaşımdır.
10. Kişilere hekim seçme özgürlüğünü veren bir hizmet modeli oluşturmak etik davranıştır.
11. Sırf ekonomik kalkınma uğruna yapılması düşünülen fakat halkın sağlığını bozabilecek her türlü yatırımdan vazgeçebilmek etik davranıştır.
12. İnsan yaşamının onuruna saygı duyan, işkenceden uzak duran, kişileri yaftalamayan anlayış etik yaklaşımdır.
13. İnsanlara istediği kadar ve istedikleri zaman çocuk sahibi olabilmeleri için destek vermek, istemediği halde gebe kalmayı önlemek ya da gebeliklerini sonlandırmak etik yaklaşımdır.
14. Kadının toplumdaki statüsünü yükselterek sağlık düzeyinin de yükselmesine katkı sağlamak etik yaklaşımdır.
15. Toplumsal cinsiyet ayrımcılığına karşı durmak etik yaklaşımdır.
16. Özellikle endemik hastalıklara karşı bağışık olanların oranını yüzde 95’in üzerine çıkartarak hastalıkları elimine ve giderek eradike etmeye çalışmak etik davranıştır.
17. Hastaları izole ederek, sağlam kişileri hastalıklardan korumaya çalışmak etik davranıştır.
18. Organ bağışlarını arttırmaya çalışmak, bu konuda yasal düzenlemeler yapmak etik yaklaşımdır.
19. Bağışlanan organları eline geçirenlere değil gerçekten hak edenlere nakledilebilmesi için merkezi kayıt ve iletişim ağı kurmak etik yaklaşımdır.
20. Yaşlı  ve özürlü dostu sağlık sistemleri oluşturarak bu kişileri kollayan ve koruyan yaklaşımlar içinde davranmak etik bir anlayıştır.
21. İnsanların sağlıklı bir çevrede yaşayabilmeleri için bütün önlemleri almak etik yaklaşımdır.
22. Kişilerin çalışma koşullarını onların sağlık ve sosyal yaşantılarını bozmayacak biçimde ve angaryadan uzak olarak düzenlemek etik yaklaşımdır.
23. Toplumdaki herkese mümkün olan en yüksek kalitede sağlık hizmeti sunabilmeyi ilke edinmek etik yaklaşımdır.
24. Toplumda sağlık okuryazarlığı düzeyini yükseltmeye çalışmak etik yaklaşımdır.
25. İlk yardım bilenlerin sayılarını arttırmak, güçlü bir ambulans sistemi işleterek hasta ve yaralılara hızla erişip yaşamlarını kurtarmaya yönelik organizasyonu kurmak etik bir anlayıştır.
26. Sağlık hizmetlerini kurarken ve işletirken hizmeti alan kişilerin, yani halkın görüş ve düşüncelerini almak ve hizmetleri onların arzu ve beklentilerine göre planlamak etik bir yaklaşımdır.
27. Hekim ile hasta arasındaki parasal ilişkiyi ortadan kaldırmaya yönelik hizmet modelleri oluşturmak etik bir yaklaşımdır.
28. Hizmeti alanları olduğu kadar hizmet verenlerin de haklarını adil biçimde gözetmek etik bir davranıştır.
29. Tıp ve sağlık bilimlerindeki gelişmeleri ve yenilikleri yakından izleyerek, mevcut hizmet modellerini güncellemek ve toplumu gelişmelerden mahrum etmemek etik bir yaklaşımdır.
30. Her bireyin toplumun yararını gözeterek ve toplumdaki bağışıklık düzeyini yükseltmek için kendisinin ve çocuklarının aşılanmasına onay vermesi etik davranıştır.
31. Hasta bireylerin sağlam kişilerden uzak durarak hastalığın bulaşmasına engel olmaları etik davranıştır.
32. Kişilerin diğer kişilerin bulunduğu ortamlarda sigara içmemesi etik bir yaklaşımdır.
33. Kişilerin kendi aile bireyleri dahil, çevresindeki kişileri eğiterek ve teşvik ederek sağlığa uygun davranışlar kazanmasına çabalaması etik bir davranıştır.
34. Bireylerin ve toplum liderlerinin toplumda sağlığı bozan ya da bozma potansiyeli olan hususlarda yetkilileri uyarmaları toplumun yararı için yapılan etik davranıştır.
35. İster devlet organlarınca isterse sağlık çalışanlarınca kişilerin uğradıkları sağlık zararlarının karşılanabilmesi için yasal düzenlemeleri yapmak etik davranıştır.

Sonuç

Bireylerin ve toplumların sağlığını ilgilendiren her faktör halk sağlığının konusudur. Bu sorunların çözümü yalnızca sağlık bakanlıklarının sorumluluğu olamaz, pek çok bakanlığın, sektörün ve meslek grubunun ortak sorumluluğudur. Hem bu yönüyle hem de sağlığın doğuştan kazanılmış bir insan hakkı olduğu dikkate alındığında, halk sağlığı uygulamalarının devletin sorumluluğu olduğu kabul edilir.

Halk sağlığı uygulamaları, tıbbi hizmetleri de kapsayan geniş bir yelpazedir. Halk sağlığı tıpkı klinik uygulamalarda kişilerin hastalıklarını teşhis ve tedavi etmeye benzer şekilde toplumun sağlık sorunlarını teşhis ve tedavi etmek demektir. Bu anlayıştan yola çıkarak, tıpkı klinik uygulamalarda olduğu gibi halk sağlığı uygulamalarında da etik yaklaşımlar söz konudur.

Halk sağlığı etiği hem devleti temsil eden kamu yöneticilerin ve çalışanlarının hem de tek tek bireylerin toplumun yararına olan çalışmaları yine toplumun değerlerine uygun bir ahlak yaklaşımı ile yerine getirmeleri demektir.

Kaynaklar

(Belek, İ. 1998) Sağlıkta eşitsizlik: Önlenebilir ve kabul edilemez bir politik ekonomi sorunu. Toplum ve Hekim, 13:2.

(Belek, İ. 1999) Sınıflar; sağlık düzeyleri, sağlık hizmeti kullanımları ve yararlandıkları sağlık kurumları, Antalya’da iki bölge yedi sınıf. Toplum ve Hekim, 14:1.

(Dawson A., Verweij M 2016) (Çev. Ed. Bulut A et al) Etik, Önleme ve Halk Sağlığı, HASUDER yayını, 2016.

Dünya Sağlık Örgütü, http://www.icd10data.com/

 (Eren, 1996) Çağlar Boyunca Toplum, Sağlık ve İnsan, Somgür Yayıncılık, Ankara, 1996.

(Eren,N., Öztek,Z. 2006) Halk sağlığının gelişmesi, (Güler,Ç., Akın,L. –Ed. Halk Sağlığı Temel Bilgiler), Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006, s. 27-40.

(HASUDER 2014) Dr. Bülent Kılıç Dr. Ceyda Şahan Dr. Hande Bahadır,  (Türkiye’de Halk Sağlığı Uzmanları İçin İnsangücü Planlaması  (2013-2023) Hasuder Sağlık Politikaları Ve İstihdam Çalışma Grubu Raporu, 2014 Isbn:978-975-97836-8-6.

(Krieger N, Birn AE. 1998) A vision of social justice as the foundation of public health: commemorating 150 years of the spirit of 1848, Am J Public Health, 1998, Nov. 88(11): 1603-6.

(Rabson, S. M. 1936) Alfred Grotjahn, Founder of Social Hygiene, Bulletin of the New York Academy of Medicine; vol. 12, no. 2, p. 43; Feb; New York 

(Whitehead M, Dahlgren G 2006) Levelling up (part 1): a discussion paper on concepts and principles for tackling social inequities in health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.